Stellungnahme für den Wisenschaftlichen Beirat (3/2007)

Mit Brief vom 20.2.2007 fragt der WBP unter anderem nach "Definition und Abgrenzung der Systemischen Therapie von anderen Psychotherapieverfahren und dem Verhältnis dieser Verfahrensdefinitionen zu den einzelnen Methoden, die in den verschiedenen eingereichten Studien zur Anwendung kamen ...".

Antwortbrief

Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie und Familientherapie (DGSF)
Systemische Gesellschaft (SG)

Köln / Berlin, den 27. März 2007


Antwort auf die Anfrage des 1. Vorsitzenden des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie, Prof. Dr. Schulte vom 20. Februar 2007

Expertise zur Wirksamkeit der Systemischen Therapie/Familientherapie, vorgelegt beim Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie am 6. Juli 2006

Die Systemische Therapie/Familientherapie ist ein gut abgrenzbares Verfahren mit einem eigenständigen wissenschaftstheoretischen Paradigma, nach dem die beobachtete Einheit die reale oder imaginierte Beziehungswelt der Patientinnen und Patienten ist und die Störung eben dort entsteht und aufrechterhalten wird. Ihr Fokus liegt auf der Erfassung und Veränderung von kommunikativen Prozessen in zirkulären zwischenmenschlichen Interaktio­nen. Damit geht es insbesondere um die dort beobachtbaren Beziehungs­regeln und -muster, vor allem die repetitiven Interaktionsschleifen im je relevanten System, um die ebendort geteilten, in wechselseitiger Beeinflus­sung entwickelten Grundannahmen und Überzeugungen und um die Beziehungen der Patienten zu ihrem Symptom, ihrer Vergangenheit und ihrer Zukunft. Über die Beeinflussung dieser kommunikativen Prozesse werden krankheitsrelevante Änderungen im kognitiven, affektiven, behavioralen und ggf. im biologischen System der betroffenen Individuen angeregt.

Ergänzend sei dazu nochmals auf die in der Expertise (Buchfassung Sydow et al. 2007, S. 15) aufgeführten Definitionen verwiesen:

„Ausgehend vom persönlichen Leiden und dem Veränderungsbedarf beim Individuum nutzt die Systemische Therapie/Familientherapie bedeutsame Beziehungen des Individuums zum Verstehen des Krankheitsgeschehens und als Ressourcen zur Veränderung. Durch die Induktion von Veränderungen im Beziehungs­gefüge des Individuums wird die Heilung oder Linderung individueller Pathologie angestrebt.

Systemische Therapie/Familientherapie ist – mit anderen Worten – ein psychotherapeutisches Verfahren, dessen Fokus auf dem sozialen Kontext psychischer Störungen liegt und das zusätzlich zu einem oder mehreren Patienten („Indexpatienten“) weitere Mitglieder des für den/die Patienten bedeutsamen sozialen Systems einbezieht und/oder fokussiert ist auf die Interaktionen zwischen Familienmitgliedern und deren sozialer Umwelt (vgl. Pinsof, Wynne 1995, S. 586). Psychische Störungen werden zirkulär verstanden und behandelt. 'Zirkulär' bedeutet: Statt einseitiger Ursache-Wirkungsbetrachtungen von Krankheitsprozessen ... werden konsequent die Wechselbeziehungen (in Verhalten und Wahrnehmung) zwischen zwei und mehr Menschen, ihren Symptomen sowie ihrer weiteren Umwelt zum Gegenstand des Verstehens und der Veränderung gemacht. Es interessieren also gleichermaßen die Auswirkungen der Interaktionen innerhalb (und außerhalb) der Familie auf die Symptome eines Familienmitgliedes als auch umgekehrt die Auswirkungen von Symptomen auf (andere) Familienmitglieder und deren Interaktionen.“

Positivkriterien

Jede therapeutische Richtung, die empirisch orientiert ist, entwickelt sich ständig weiter und ist offen für neue Erkenntnisse. Das hat grundsätzlich Überschneidungen zwischen den Therapieverfahren in Teilaspekten zur Folge. Die in den Definitionen beschriebenen Positivkriterien sehen wir jedoch als hinreichend und – wie gesagt – vergleichsweise scharf an, wie das beispielhaft die nach unserer Kenntnis einzige empirische Studie über die Unterschiede zwischen den Familientherapien der verschiedenen Verfahren aufzeigt (a.a.O. S. 48 – 49). Saile und Trosbach, 2001, prüften, ob sich das manualgeleitete Verhalten systemischer Familientherapeuten bei der Behandlung von Familien mit einem hyperaktiven Kind vom Vorgehen von Verhaltenstherapeuten, die familienbezogene Methoden (VT-FT) anwenden, unterscheiden lässt. Tatsächlich wurden die theoretisch abgeleiteten Unterschiede der Vorgehensweisen auch bei der Analyse von Therapievideos identifiziert. Unterschiede ergaben sich bei sieben Interventionstechniken, die in der Systemischen Therapie/Familientherapie signifikant häufiger eingesetzt wurden als in der verhaltenstherapeutischen Familientherapie, beispielsweise die symbolische Darstellung familiärer Beziehungen (wird nur in der ST/Ft, nicht aber in der VT-FT eingesetzt), das Erfragen von Zusammenhängen und Mustern im kommunikativen Verhalten von Familienmitgliedern und die Interpretation von Verhaltensmustern im Gesamtzusammenhang des familiären Zusammenlebens.

In der vorgelegten Expertise ist folgendes Vorgehen angewandt worden (siehe a.a.O. S. 58): Orientiert an den in anderen Metaanalysen und Übersichtsartikeln verwandten Kriterien (Asen, 2002; Cottrell & Boston, 2002; Grawe et al., 1994; Kazdin & Weisz, 1998; Shadish et al., 1993) operationalisieren wir „Systemische Therapie/Familientherapie“ als familien- oder einzeltherapeutische Interventionen, die Bezug auf mindestens einen der aufgeführten Autoren nehmen, die spezifische systemische Methoden in der Behandlung krankheitswertiger Störungen entwickelt und die systemische Lehre geprägt haben (Tom Anderson, Ivan Boszormeny-Nagy, Steve de Shazer, Jay Haley, Salvador Minuchin, Virginia Satir, Mara Selvini Palazzoli, Helm Stierlin, Paul Watzlawick, Michael White, Zuk) und/oder die ihre Methoden durch mindestens einen der folgenden Begriffe spezifizieren: systemisch (systemic), strukturell (structural), strategisch (strategic), triadisch (triadic), funktional (functional), lösungsorientiert (solution focused), narrativ, ressourcenorientiert, Mailänder (Milan), McMaster-Modell (McMaster model). Neben den „rein“ systemischen Ansätzen wurden auch systemisch integrative Ansätze berücksichtigt, sofern systemische Interventionen mindestens die Hälfte des entsprechenden Ansatzes auszumachen schienen.

Negativkriterien

Ausgeschlossen wurden alle paar-, familien- und einzeltherapeutischen Methoden, die von den Autoren selbst ganz oder auch nur teilweise einem anderen Therapieverfahren zugerechnet werden:

1.    Nicht berücksichtigt wurden in der vorgelegten Expertise Interventionen im Einzel-, Paar- oder Familien-Setting mit „reiner“ und überwiegender Orientierung an folgenden Therapierichtungen:

-     (kognitiv-)behavioral,
-     psychoedukativ,
-     psychodynamisch.

2.    RCT zum Multiple-Family Group Treatment (MFGT) sind,  obwohl sie sich häufig auf die ST/Ft beziehen, wegen ihrer starken Betonung des psychoedukativen Anteils nicht aufgenommen worden. (s. McDonell, Dyck 2004).

3.    Nicht berücksichtigt wurde auch die Emotionally Focused Marital Therapy (EFT), die dem systemischen, dem humanistischen oder auch dem psychodynamischen Ansatz zugeordnet wird (Ochs et al. 1997). Ihre Schulenzugehörigkeit wird völlig kontrovers diskutiert, und sie wird in den meisten der vorliegenden Metaanalysen und Reviews (s. Kap. 7.1.2 bis 7.1.3) nicht zum systemischen Ansatz gezählt (a.a.O. S. 58).

FT-Studien ohne weitere Spezifikation der Intervention wurden mit aufgenommen und in den Tabellen 9 und 11 mit „FT (?)“ gekennzeichnet.

Verhältnis der Verfahrensdefinition zu den einzelnen Methoden als Beleg für die Wirksamkeit der ST/FT

1.    Die große Mehrheit der in der Expertise berücksichtigten systemischen Therapieansätze ist im Sinne einer strikten Schulen­trennung „rein“ systemisch, z. B.:

Brief Strategic Family Therapy, BSFT, s. Kap. 7.3.3
Strukturelle und strategische Familientherapie, Kap. 7.3.10
Lösungsorientierte Kurztherapie, Kap. 7.3.5
Mailänder Modell, Kap. 7.3.6
Maudsley Approach Family Therapy, Kap. 7.3.7
Systemische Paartherapie bei Depressionen: London Trial, Kap. 7.3.12
 
2.    Da in den Ländern, in denen bisher am meisten empirisch geforscht wurde (USA, UK), der „schoolism“ schwächer und der „integrationism“ stärker  ausgeprägt als in Deutschland, werden bei einigen systemi­schen Interventionsansätzen ergänzend auch verhaltens­orientierte, seltener bindungstheoretische Techniken hinzugefügt. Dabei ist zu beachten, dass eine „behavioral intervention“ nicht zwangsläufig eine verhaltenstherapeutische Intervention sein muss. Eine starke Fokussierung auf beobachtbares Verhalten-im-Kontext und somit auf Interventionen, die vorrangig Verhalten innerhalb spezifischer Kommunikationskreisläufe zu beeinflussen versuchen, ist insbeson­dere für die Methoden des Palo-Alto-Ansatzes sowie die strukturelle und strategische Familientherapie charakteristisch.

2.1  Attachment-Based Family Therapy (ABFT; Kap. 8.3.1) schließlich ist eine Mischung aus systemischen, bindungstheoretischen und Ansätzen der Emotionally Focused Therapy (EFT).

2.2    Drei amerikanische Therapieansätze enthalten neben einem größeren systemischen auch einen kleineren Teil verhaltenorientierter Ansätze:

-    Functional Family Therapy (FFT, Kap. 7.3.4)
-     Multidimensional Family Therapy (MDFT; Kap. 7.3.8)
-      Multisystemic Therapy (MST; Kap. 7.3.9):

2.3  Zwei Ansätze wurden in die Übersicht der Expertise einbezogen, die etwa je zur Hälfte systemisch und verhaltenstherapeutisch geprägt sind:

-    Behavioral Family Systems Therapy (BFST; Kap. 7.3.2)
-    Systemic Behavioural Family Therapy (SBFT; Kap. 7.3.11)

2.4  Nicht berücksichtigt wurden Ansätze mit primär verhaltens­thera­peutischen oder psychodynamischen Interventionen. Auch alle primär psychoedukativen Ansätze wurden ausgeschlossen.

Hahlweg, Kuschel und Miller (2001) haben in ihrer Übersicht über verhaltenstherapeutische Familientherapie keine einzige der in der Expertise berücksichtigten Interventionen einbezogen, stattdessen (neben präventiven Angeboten):

-  verhaltenstherapeutische Ehetherapie (VET) mit Maßnahmen zur Steigerung der positiven Reziprozität, Kommunikations- und Problemlösetraining und kognitiven Interventionen
-  verhaltenstherapeutische Familientherapie, dessen typische Form das Elterntraining sei wie z. B. psychoedukative Familienbetreuung schizophrener Patienten, Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) oder das Triple P-Konzept (Ebene 5). Außerdem wird psychoedukative Familienbetreuung für Schmerzpatienten und kognitiv-behaviorale Kurztherapie bei Tumorpatienten mit Einbezug der Partner als Co-Therapeuten beschrieben.

Insofern stützt die Arbeit von Hahlweg et al. die in der Expertise vorgenommene Klassifikation von systemischer vs. nicht-systemischer Familientherapie.

Zur Einordnung der Multisystemischen Therapie

Die Multisystemische Therapie ist mit ihrer Orientierung auf alle für den betroffenen Jugendlichen relevanten Systeme als eine für die Systemische Therapie/ Familientherapie prototypische therapeutische Vorgehensweise anzusehen. Interventionstechniken der MST orientieren sich primär an der Systemischen Therapie/Familien- therapie, insbesondere an strukturellen und strategischen Techniken (Joining, Reframing, Enactment, paradoxe Interventionen, Hausaufgaben). Wenn andere Methoden einbezogen werden – nach Angaben der MST-Forscher (Mann et al. 1990) wurden nur bei 17% der Fälle zusätzlich auch kognitiv-behaviorale Interventionen genutzt –, werden diese "wie sich … aus den grundlegenden Annahmen des Konzeptes ergibt, … in einen speziellen Kontext eingebettet"  und entfalten durch die Einbettung in diesen kommunikativen Kontext  ihre Wirkung  (Henggeler et al. 2006).

Swenson und Henggeler ( 2005, S.129 ) beschreiben selbst die theoretischen Grundlagen der Multisystemischen Therapie wie folgt: „Die MST hat ihre Wurzeln in der Systemtheorie (Haley 1976; Minuchin 1974) und in sozioökologischen Verhaltensmodellen (Bronfenbrenner 1979)."  Die Autoren führen neun Prinzipien der MST auf, die den Fokus der MST auf das system- und kontextspezifische Verstehen und Intervenieren, also auf das Spezifikum der Systemischen Therapie/Familientherapie, deutlich machen und formulieren u. a.: "Primär geht es in der Diagnostik darum, den Zusammenhang zwischen den offensichtlichen Problemen und dem breiteren systemischen Kontext zu verstehen." Oder: "Die Interventionen zielen auf Handlungsmuster, die innerhalb eines Systems und zwischen den einzelnen Systemen wiederkehren und die Symptome aufrechterhalten." (Swenson, Henggeler, 2005, S. 134)

Weitere Abgrenzungen

Unter Psychoedukation wird eine allgemeine Technik der Psychotherapie verstanden, die verfahrensübergreifend Anwendung findet und in der Vermittlung von Information und Wissen besteht. Diese Technik wird auch in der Systemischen Therapie/Familientherapie verwendet, ist aber nicht kennzeichnend für sie.

Elternarbeit – etwa im Rahmen einer psychodynamischen oder verhaltens­therapeutischen Behandlung – zielt auf die Einbeziehung und Beeinflussung der Bezugpersonen ab, versteht jedoch nicht primär das Familiensystem als die relevante Einheit für ein Verständnis der Störung und der Therapie. Das Setting von Elternarbeit im Schlüssel von 1 h Elterngespräch auf 4 h Therapie mit dem Kind oder Jugendlichen unterscheidet sich deutlich vom Setting der Systemischen Therapie/ Familientherapie.

Familienpsychiatrische Arbeit: Familienpsychiatrische Arbeit kann mit einer systemtherapeutischen/ familientherapeutischen Orientierung betrieben werden, aber auch mit anderen Orientierungen (in Deutschland besonders oft: psychoedukativ).  Sie muss aber von Psychotherapie (u. a. Systemischer Familientherapie) unterschieden werden, die regelmäßig in einem anderen Setting, mit anderen Voraussetzungen und mit anderen Zielsetzungen durchgeführt wird – u. a. selbstverständlich auch von Psychiaterinnen und Psychiatern.

Psychodynamische Verfahren stützen sich bei ihrer Arbeit mit Familien auf psychoanalytische und tiefenpsychologische Konzepte. Sie stellen die Beziehungsarbeit (Übertragung, Gegenübertragung, Widerstand) und die Aufdeckung und Bearbeitung unbewusster individueller und familiärer Konflikte in den Mittelpunkt. Spezielle Techniken sind Klärung, Konfrontation, Deutung und Interpretation (s. auch Bauriedl, Cierpka, Neraal & Reich, 2002).

Anmerkung zur Grenzziehung zu anderen Psychotherapieverfahren

Grundsätzlich sei darauf verwiesen, dass die Abgrenzung eines Verfahrens gegenüber anderen nicht zuletzt von der Klarheit der Grenzen der anderen Verfahren abhängig ist. Dies gilt beispielsweise, wenn man die Definition von Kröner-Herwig (2004, S. 21 – 22) von Verhaltenstherapie heranzieht: „Insgesamt lässt sich keine abgeschlossene und homogene theoretische Grundlegung der Verhaltenstherapie konstatieren, da sie grundsätzlich allen Methoden, die auf empirischer Forschung basieren bzw. mit empirischer Forschung korrespondieren, offen gegenübersteht. Ihre pragmatische problem- und zielgerichtete Orientierung beinhaltet die Öffnung gegenüber Hypothesen über neue Interventionsmöglichkeiten und Einsatzbereiche, die dann einer empirischen Prüfung unterzogen werden. Insofern ist eine theoretische Abgrenzung verhaltenstherapeutischer Interventionen von Behandlungsmaßnahmen, die mit anderen Therapieverfahren in Verbindung gebracht werden, oftmals schwierig, insbesondere wenn diese halbwegs operationalisiert sind, ihr Einsatzfeld definiert wird, ihre Kompatibilität mit theoretischen Annahmen gegeben ist sowie ihre Wirksamkeit überprüft wird. Die Verhaltenstherapie wird also eher durch eine offene Grundorientierung definiert als durch ein fest abgeschlossenes Theoriegebäude.“ (Entsprechendes gilt für die VT-Definition des WBP in seinem Gutachten zur VT aus dem Jahr 2004.)

 
Generell bestehen zwischen den verbreiteten Psychotherapieverfahren deutliche Unterschiede, aber auch Gemeinsamkeiten. Darauf weisen Ansätze wie das Generic Modell von Orlinsky oder der Entwurf einer Allgemeinen Psychotherapie von Grawe hin. Die meisten Psychotherapie-Verfahren arbeiten mit Kognitionen, Emotionen und Beziehung, sie nutzen Techniken wie eine aktive Beziehungsgestaltung, Imagination, Verhaltens­änderungen, Rollenspiele, Ausdruckstechniken, Information, Aufgaben  usw. Oft werden ähnliche Methoden aus unterschiedlichen theoretischen Ansätzen heraus entwickelt (siehe auch Grawe 1995, S. 137: "Aber etliche Verfahren, bei denen dieses Wirkprinzip (der Problemaktualisierung) ganz zentral ist, haben einen theoretischen Hintergrund, der absolut nichts mit der Verhaltenstherapie zu tun hat, wie etwa der interpersonale Ansatz von Klemann und Weissmann, Familientherapie nach Haley oder Minuchin oder Hypnotherapie nach Erickson.") Aus der Anwendung einer Therapietechnik lässt sich deshalb keine stringente Zuordnung zu einem Verfahren ableiten: Tagebuchtechniken oder Verhaltensaufgaben werden in der Systemischen Therapie/Familientherapie mit einer anderen Zielsetzung eingesetzt als in der Verhaltenstherapie oder der Psychodynamischen Therapie.

 
Die Abgrenzung eines Verfahrens gegenüber anderen hängt zudem auch von dem Kontext ab, innerhalb dessen eine Einteilung vorgenommen wird. Das Therapiemodell von Willi wird in der Schweiz zu den systemischen, nicht zu den psychodynamischen Therapienverfahren gerechnet. Auch die Psychodynamische Therapie ist methodisch sehr offen: Es gibt kein psychodynamisches Behandlungskonzept bei Anorexie, das nicht auch behaviorale Elemente zum Gewichtsaufbau umfasst; dies macht die Behandlung keineswegs zu einer Verhaltenstherapie. In der psychodyna­mischen Traumatherapie kommen Techniken zum Einsatz, die in der Hypnotherapie und dem NLP entwickelt worden sind, und in der körperorientierten psychodynamischen Kurzzeittherapie, die als guter Beleg für die Wirksamkeit der Psychodynamischen Therapie angeführt wurde, werden Techniken gänzlich anderer Orientierung  integriert (z. B. Monsen, K., Monsen, J.T. 2000).

 
Die Verhaltenstherapie wurde wesentlich von systemischen Konzepten beeinflusst (und vice versa, Lieb, 2007). Zwei von fünf zentralen Prinzipien der Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen entstammen der systemischen Perspektive – die Systemanalyse und die Ressourcen­orientiering (Jänicke, Borg-Laufs 2001). Die Multisystemische Therapie und die Aufsuchende Familientherapie wurden Ende der 60er Jahre im Rahmen der Systemischen Therapie/ Familientherapie entwickelt; heute wird aufsuchende therapeutische Arbeit beim Patienten auch von anderen Therapieverfahren praktiziert.

Fazit

Auch wenn es demnach logisch schwierig ist, einzelne Methoden empirisch orientiert und nachweisbar stets einem bestimmten Verfahren zuzuweisen, so sind insbesondere die Interventionen der Verhaltenstherapie und der Systemischen Therapie/Familientherapie, wie oben belegt, keineswegs deckungsgleich. Das Verfahren Systemische Therapie/ Familientherapie ist aufgrund seiner systemtheoretischen Fundierung und dem daraus entwickel­ten Menschenbild, aufgrund der dadurch bedingten therapeutischen Perspektive und aufgrund des Ansatzes, die psychische oder psychosoma­tische Erkrankung über die Beeinflussung des realen oder imaginierten Beziehungsfeldes der erkrankten Person zu beeinflussen, deutlich von den anderen psychotherapeutischen Verfahren abzugrenzen.

Dr. med. Wilhelm Rotthaus                     
Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie und Familientherapie

Systemische Gesellschaft                                  

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